1.応募者のお名前を記入してください。ニックネームなでども可能です。 ＊ ※サイト上に掲載される可能性があります。

2.応募者のお住まいの都道府県を選択してください。 ＊ ※サイト上に掲載される可能性があります。

3.応募者の年齢を教えてください。 ＊ ※サイト上に掲載される可能性があります。

4.応募者の性別を教えてください。 ＊ ※サイト上に掲載される可能性があります。

5.ぬりえを貰った店舗を記入してください ＊

6.ぬりえの写真をアップロードしてください。 ＊

7.賞品送付先の氏名を入力してください。
＊

＊

8.賞品送付先の住所を入力してください。
郵便番号 ＊
  • -
都道府県 ＊

市区町村番地 ＊

建物名等

9.ご連絡可能なメールアドレスを記載してください。 ＊ ※半角英数字記号でご入力ください。

（確認用）

10.賞品送付先の電話番号を入力してください。 ＊
  • -
  • -
11.準グランプリに当選された場合のコースをお選びください。 ＊
12.キッズヘルメット賞に当選された場合のヘルメットサイズをお選びください。 ＊

アンケートへのご協力をお願いいたします。
13.このコンテストを何で知りましたか？ ＊
上記でその他を選択された方はご入力をお願いします。

14.サイクルベースあさひの利用頻度をお聞かせください ＊ ※店舗、ネット通販サイト問わず。

15.あさひが自転車の安全啓発活動をおこなっていることをご存知ですか？ ＊

16.あさひの自転車の安全啓発活動に興味関心はありますか？ ＊

17.自転車利用者のマナー向上、交通安全のために期待する内容をお選びください。 ＊
上記でその他を選択された方はご入力をお願いします。

18.お子様が自転車に乗られる際に、不安や心配な事があれば、ご入力をお願いします。

19.自転車をご購入された方へご質問です。今回購入された製品の購入動機をお選びください。
上記でその他を選択された方はご入力をお願いします。

20.その他に、店舗や商品について、お気づきの点がございましたらお聞かせください。

応募規約に同意する
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。